中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦的《2024年腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)——線上查房》于2024年7月25日晚上8點(diǎn)隆重開(kāi)播，感謝眾大咖云聚于此！第三期由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院承辦。
中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)評(píng)定專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員胡昔權(quán)教授應(yīng)邀出席并發(fā)表開(kāi)場(chǎng)致辭。會(huì)議全程由世界神經(jīng)康復(fù)聯(lián)合會(huì)（WFNR）常委鄭海清教授主持。
來(lái)自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的朱博涵醫(yī)師，臨床專(zhuān)長(zhǎng)為腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等疾病后功能障礙的康復(fù)治療，尤其擅長(zhǎng)意識(shí)障礙的評(píng)估及促醒治療。下面是朱醫(yī)生帶來(lái)的意識(shí)障礙患者促醒治療的病例分享。
這是一名31歲的男性患者，因“意識(shí)不清1月余”入院。患者晨起刷牙時(shí)突然跌倒在地，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴嘔吐大量咖啡色液體，小便失禁。外院頭顱CT提示：彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血和前交通動(dòng)脈瘤。患者當(dāng)時(shí)處于深昏迷的狀態(tài)，GCS 4分（E1V1M2），予以止血、脫水、抗血管痙攣、控制血壓等治療，行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤裸彈簧圈栓塞術(shù)和雙側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，予以對(duì)癥治療1個(gè)月，但患者意識(shí)狀態(tài)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步促醒及改善意識(shí)狀態(tài)就診我科。
入院后進(jìn)行頭部CT檢查，提示：1.雙側(cè)額葉多發(fā)缺血變性灶，部分軟化，可疑與側(cè)腦室相通；2.雙側(cè)側(cè)腦室增寬。意識(shí)狀態(tài)的量表評(píng)估，包括昏迷恢復(fù)量表修訂版（CRS-R）、中國(guó)南京持續(xù)植物狀態(tài)評(píng)分量表（CNPVSS）、中國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)量表（PVS），并進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)的電生理評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估及其他康復(fù)評(píng)估。
根據(jù)以上檢查及評(píng)估，疾病診斷為前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血（經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤裸彈簧圈栓塞術(shù)后，恢復(fù)期），功能診斷為：1.無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征（CRS-R 5分，CNPVSS 4分，PVS 2分）；2.日常生活完全依賴(lài)；3.社會(huì)參與障礙。該患者存在的問(wèn)題是其主要表現(xiàn)意識(shí)障礙。
結(jié)合診斷結(jié)果及患者的入院訴求：改善患者的意識(shí)狀態(tài)，我們制定了近期康復(fù)目標(biāo)：無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征→微意識(shí)狀態(tài)-/微意識(shí)狀態(tài)+，遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)：微意識(shí)狀態(tài)-/微意識(shí)狀態(tài)+→脫離微意識(shí)狀態(tài)/清醒。
患者的治療方案包括藥物治療、腦調(diào)控治療和康復(fù)治療，具體方案如下：（1）藥物治療：促醒藥物，預(yù)防癲癇藥物，卒中二級(jí)預(yù)防、護(hù)胃、化痰藥物等。（2）腦調(diào)控治療：①經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS)，靶點(diǎn)陽(yáng)極放枕后粗隆右側(cè)3cm處，陰極放左側(cè)眶上區(qū)，電流參數(shù)為2mA，刺激時(shí)間為20min/次，1次/天，每周5天；②正中神經(jīng)電刺激（median nerve electrical stimulation，MNS），部位在右腕部正中神經(jīng)周?chē)娏鲄?shù)為15-20mA（視患者耐受情況而定），脈寬300μs，頻率40Hz，刺激時(shí)間6h/次，1次/天，每周5天。（3）康復(fù)治療：①運(yùn)動(dòng)療法/作業(yè)療法（PT/OT），目的是改善肢體運(yùn)動(dòng)、預(yù)防關(guān)節(jié)痙攣、促醒等，包括雙側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉牽伸訓(xùn)練、感覺(jué)刺激訓(xùn)練、氣動(dòng)手套訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激；②語(yǔ)言療法（ST），目的是改善口顏面感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，包括口顏面感覺(jué)刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽神經(jīng)肌肉電刺激、膈肌電刺激；③心肺康復(fù)，改善胸廓活動(dòng)度和咳嗽能力，減少痰液，包括體位管理、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、呼吸機(jī)訓(xùn)練。
經(jīng)康復(fù)治療和護(hù)理后，患者在出院時(shí)已由原來(lái)的無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征恢復(fù)到脫離微意識(shí)狀態(tài)，功能活動(dòng)和認(rèn)知功能得到改善，實(shí)現(xiàn)了康復(fù)的目標(biāo)。
出院3月后隨訪時(shí)患者可獨(dú)立正常行走以及進(jìn)行簡(jiǎn)單交流（如發(fā)出一些聲音、比耶）。
意識(shí)障礙的評(píng)估方法有很多，包括行為學(xué)評(píng)估、神經(jīng)電生理技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)。
行為學(xué)評(píng)估主要是量表評(píng)估，其中CRS-R量表是目前國(guó)際上評(píng)估意識(shí)障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。
意識(shí)障礙的評(píng)估方法還有神經(jīng)電生理和影像學(xué)技術(shù)，在本病例中采用的是事件相關(guān)電位（event-related potential，ERP）和PET-CT。
意識(shí)障礙的治療方法有無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，在本病例中采用的是tDCS和MNS。
第一：意識(shí)障礙的評(píng)估方法有多種，在臨床該如何選擇？
第二：意識(shí)障礙除藥物治療外的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)又該怎么選擇？
第三：如何判斷意識(shí)障礙患者的預(yù)后？
廣州市第一人民醫(yī)院蘭月教授首先肯定了該病例的治療方案，中樞神經(jīng)調(diào)控和外周神經(jīng)的刺激相結(jié)合，從中樞調(diào)控外周，從外周調(diào)控中樞，這兩者的結(jié)合是該病例分享中值得學(xué)習(xí)的一點(diǎn)。第一，對(duì)于意識(shí)障礙的評(píng)估，除了神經(jīng)電生理技術(shù)，功能性近紅外光譜技術(shù)亦可用于意識(shí)障礙的評(píng)估，它不受電刺激的干擾，便攜性強(qiáng)，可廣泛應(yīng)用于各種臨床環(huán)境中。同時(shí)，把TMS和腦電結(jié)合，觀察患者在TMS刺激后腦電的變化來(lái)判斷腦功能的狀態(tài)，也是一種好的意識(shí)障礙評(píng)估方法。第二，關(guān)于神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，在我院主要使用經(jīng)顱磁刺激，采用全腦興奮刺激的模式，可以達(dá)到比較好的臨床效果。
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院吳毅教授認(rèn)為，第一，意識(shí)障礙最常見(jiàn)、最簡(jiǎn)單的評(píng)估是量表評(píng)估，腦電，靜息態(tài)功能磁共振成像也是很好的選擇，PET-CT對(duì)于判斷病人的代謝、植物狀態(tài)、能不能醒及多長(zhǎng)時(shí)間醒也是很好的方法。第二，經(jīng)顱磁、經(jīng)顱電、低強(qiáng)度聚焦超聲都是非常好的，最主要的是靶點(diǎn)的選擇。第三，對(duì)于如何判斷患者的預(yù)后，可以從患者的年齡、性別、疾病的情況（原發(fā)病、治療是否及時(shí)、出血量、手術(shù)、神經(jīng)調(diào)控等）進(jìn)行判斷。
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