失眠障礙是最常見的睡眠障礙之一，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難或早醒。長期失眠不僅會導(dǎo)致認(rèn)知下降、情緒障礙，還會顯著增加心腦血管疾病及神經(jīng)精神疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。

目前，臨床上失眠障礙的治療方法包括藥物治療、認(rèn)知行為治療以及物理治療等。經(jīng)顱磁刺激（TMS）作為證據(jù)充分、應(yīng)用廣泛的成熟神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，已成為失眠障礙治療領(lǐng)域最具前景的治療手段之一。

為規(guī)范TMS治療失眠障礙的診療流程，中國睡眠研究會睡眠與神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會組織編寫了《經(jīng)顱磁刺激治療失眠障礙的臨床應(yīng)用與技術(shù)規(guī)范》。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)與原理

TMS 利用電磁感應(yīng)原理，通過線圈產(chǎn)生瞬時(shí)強(qiáng)脈沖磁場，穿透顱骨在腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，觸發(fā)神經(jīng)元去極化，從而調(diào)節(jié)大腦功能。TMS具有多種刺激模式：

單脈沖經(jīng)顱磁刺激（sTMS）、雙脈沖經(jīng)顱磁刺激（ppTMS）主要用于檢測與評估皮質(zhì)興奮性。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）和θ爆發(fā)式刺激（TBS）主要用于神經(jīng)、精神疾病的治療。

rTMS以固定頻率重復(fù)施加磁刺激脈沖：低頻（≤1 Hz）產(chǎn)生抑制性效應(yīng)；高頻（≥5 Hz）產(chǎn)生興奮性效應(yīng)。

TBS以特定節(jié)律給予一系列脈沖串：間歇性TBS（iTBS）增強(qiáng)突觸效能，產(chǎn)生興奮性效應(yīng)；連續(xù)性TBS（cTBS）削弱突觸效能，產(chǎn)生抑制性效應(yīng)。

經(jīng)顱磁刺激治療失眠障礙的證據(jù)

原發(fā)性失眠： Meta 分析證實(shí)，rTMS 能顯著降低 PSQI 和 ISI 量表評分，其治療改善效果在 30 天內(nèi)逐漸增強(qiáng)。

rTMS與tDCS聯(lián)合治療失眠障礙效果顯著且持久，是一種極具潛力的新型治療方式。

共病抑郁：高頻rTMS與低頻rTMS分別側(cè)重于改善抑郁癥狀與失眠癥狀，二者均有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活能力的提高。

共病認(rèn)知障礙：對伴有失眠的老年MCI或阿爾茨海默病患者，rTMS 能有效改善其睡眠質(zhì)量。

共病其他疾?。?/span>rTMS可用于治療帕金森、廣泛性焦慮、慢性疼痛、癌癥共病失眠障礙及痙攣性腦癱兒童的睡眠障礙。

TMS 治療失眠障礙的作用機(jī)制包括以下幾方面：調(diào)節(jié)特定腦區(qū)的興奮狀態(tài)、調(diào)節(jié)特定腦網(wǎng)絡(luò)功能、影響神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)可塑性。

經(jīng)顱磁刺激治療方案的制定

線圈選擇：臨床最常使用聚焦性高的 “8” 字形線圈。

靶點(diǎn)選擇：目前臨床上治療失眠障礙常用的刺激靶點(diǎn)包括右側(cè) DLPFC 和右側(cè)頂葉皮質(zhì)。內(nèi)側(cè)前額葉、前扣帶回等腦區(qū)也可作為潛在干預(yù)靶點(diǎn)。

刺激模式：通常選擇低頻 rTMS 或 cTBS 模式以降低右側(cè)DLPFC和右側(cè)頂葉皮質(zhì)興奮性。

靜息運(yùn)動閾值（RMT）測量：在拇短展肌或其他靶肌靜息時(shí)，10次刺激中至少5次誘發(fā)MEP波幅大于50μV的最低強(qiáng)度即為RMT。

刺激強(qiáng)度：對于失眠的治療，多采用 80%~90% RMT，治療 2~ 4周，并根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整。

經(jīng)顱磁刺激治療的操作規(guī)范

治療室設(shè)置：面積建議>20m2，需常規(guī)配備AED、吸氧裝置、心電血壓檢測儀等各類急救設(shè)備、急救藥品及緊急呼叫裝置。

人員資質(zhì)：每間治療室至少配備1名臨床醫(yī)師（制定方案、監(jiān)測、急救）和1名醫(yī)技人員（操作、觀察、設(shè)備安裝）。

規(guī)范化流程：TMS治療規(guī)范化流程包括治療前告知和評估、治療靶點(diǎn)定位、治療設(shè)備的設(shè)置與維護(hù)、治療過程的記錄以及療效評估等。

經(jīng)顱磁刺激治療失眠障礙的適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：慢性失眠障礙；慢性失眠障礙共病焦慮狀態(tài)；慢性失眠障礙共病抑郁狀態(tài)；慢性失眠障礙共病輕中度認(rèn)知障礙。

禁忌證：

絕對禁忌證：體內(nèi)安裝心臟起搏器、除顫器、迷走神經(jīng)刺激器、腦室腹腔分流術(shù)/磁性顱內(nèi)分流器、深部腦刺激器、硬膜外皮質(zhì)刺激器、鋼制分流器/支架、顱內(nèi)金屬碎片（鈦除外）、耳蝸植入物、動脈瘤夾、彈簧圈、血流導(dǎo)向裝置、磁性牙科植入物、眼部金屬植入物；生命體征不穩(wěn)定者。

相對禁忌證：癲癇病史、原發(fā)性腦腫瘤/腦轉(zhuǎn)移癌、嚴(yán)重軀體疾病、特殊原因失眠（甲亢、濫用藥物等）、不能配合治療者。

不良反應(yīng)及處理建議

頭痛和頭部不適：建議調(diào)整線圈位置、降低強(qiáng)度或使用緩沖墊。

耳部不適：建議全程佩戴耳塞。

癲癇發(fā)作：最嚴(yán)重急性副作用（多見于高頻），需把控適應(yīng)證和刺激強(qiáng)度。

頭暈或惡心：罕見，建議治療后靜臥休息，并評估癥狀是否與刺激參數(shù)或體位有關(guān)。

經(jīng)顱磁刺激治療在特殊人群中的使用

兒童：一般不建議使用（大腦處于發(fā)育階段，安全性及療效證據(jù)不足）。

老年人：有價(jià)值的非藥物替代方案。嚴(yán)重癡呆或認(rèn)知障礙患者慎用。

癲癇患者：需謹(jǐn)慎評估，避免高頻高強(qiáng)度刺激。

妊娠期女性：相對安全但需謹(jǐn)慎使用。操作時(shí)線圈距妊娠期患者或工作人員需 ≥ 60cm。

總結(jié)和展望

TMS是一種安全無創(chuàng)的治療方法，臨床療效與適用性良好。未來需開展大樣本、多中心、雙盲隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證其療效，確立最佳治療方案，并探索 TMS 治療以及電磁聯(lián)合治療的長期效果及其他疾病共病失眠障礙中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)個體化治療。